減重手術10天2女死亡！衛福部揭減重手術2死關鍵原因

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【創新聞記者 李堂安／高雄報導】高雄安泰醫院減重手術接連造成2名女性病患死亡事件再掀醫療安全爭議！衛生福利部近日公布「安泰醫院（高雄市）減重手術死亡事件醫療事故專案調查報告」，針對2名女性病患接受減重手術後相繼死亡的事件進行調查，報告直指3項直接影響因素，包括主刀醫師對減重手術適應症認定標準較為寬鬆、術前手術風險評估不足，以及醫療團隊在術後照護期間的警覺性與應變處置能力不足，進而影響病患轉診時機及後續預後。

這起事件發生於2025年6月底至7月間，2名女性病患分別為33歲病人甲及41歲病人乙，前者於2025年6月30日接受減重手術，並於7月3日死亡；後者則於7月10日接受手術，7月12日死亡，兩起死亡事件相隔不到10天，引發外界對減重手術適應症、術前評估及術後照護流程的高度關注。

衛福部在專案調查報告中指出，第一項直接影響因素為「未符合一般減重手術適應症仍執行手術」。報告特別提到，其中死亡病人乙的身體質量指數（BMI）為31.79，調查認為其並不符合相關減重手術適應症範圍，因此涉及過度醫療問題。

針對主刀醫師執行手術適應症及相關醫療行為，高雄市政府衛生局先前已進行調查，並由醫師懲戒委員會作成處分，依《醫師法》第25條之1規定廢止主刀醫師王銘嶼的執業執照。衛生局當時也指出，相關案件涉及病人安全及過度醫療等疑慮，並移送檢調偵辦。

第二項問題則是「手術風險評估不足」。衛福部調查發現，主刀醫師在術前僅診視病人1次門診，後續溝通多透過社群通訊軟體進行，相關溝通內容並未完整留存於病歷資料，因此無法從完整病歷紀錄確認醫師是否充分評估病患的個別病情、手術可能產生的併發症，以及術後照護與處置等相關風險。

衛福部認為，從病患整體病程變化來看，相關醫療過程並未進行足夠且完整的風險評估，也使醫療團隊後續判斷病情及處理突發狀況時面臨風險。

第三項直接影響因素，則涉及「術後照護警覺性與應變處置能力不足」。衛福部指出，2名病患在接受手術後的照護期間，病房照護人員及減重團隊成員，在病情監測、警覺性及應變處置能力方面均有不足，相關問題進一步影響病患轉診時機及最終預後。

換言之，衛福部此次調查並未只聚焦於手術本身，而是從病患接受手術前的適應症判斷、術前風險評估，到術後病情觀察、異常狀況處置及轉診等完整醫療流程進行檢視，認為多個環節均涉及病人安全風險。

除了醫師個人醫療行為之外，衛福部報告也將醫院對減重醫療團隊的管理責任列為重要問題。

調查發現，安泰醫院與減重團隊採取各自獨立運作的合作模式，雙方並沒有明確的管理制度及從屬關係。衛福部因此強調，減重團隊仍應遵守醫院既有醫療規範，而醫院對於院內醫療團隊也負有適當監督責任，包括醫療業務執行及其結果，都應建立完整的管理機制。

高雄市衛生局先前調查也發現安泰醫院涉及多項違規，包括醫院容留王姓醫師執行爭議手術、業務管理疏失、使用非合法醫療器材及管制藥品管理等問題，衛生局並對醫院外科門診及住院業務作出停業3個月處分。另查出縮胃曠腸手術收費超出高雄市醫療機構收費標準，涉及67名病患，合計裁罰335萬元。

針對此次事件，衛福部也提出多項病人安全改善建議，要求醫院將減重醫療團隊正式納入院方管理體系，減重團隊必須依照醫院既有規範執行醫療業務，並針對消化外科及減重手術的特殊性建立完整制度，讓相關醫療人員依一致標準執行照護工作。

衛福部同時建議，醫院若增加新的醫療科別或成立新的醫療團隊，在合作初期應更加密集辦理相關教育訓練，尤其針對減重手術後可能發生的合併症、病情警訊及後續處置等內容進行訓練，以提升醫療人員對術後異常狀況的辨識及應變能力。

這起事件也再次凸顯減重手術並非單純的體重管理療程，從術前適應症判斷、病患身體狀況與手術風險評估，到術後監測及緊急處置，每一個環節均涉及病人安全。衛福部此次專案調查除釐清2名病患死亡事件的相關因素，也希望透過制度改善，避免類似醫療事故再次發生。