獨／五項手術列融通理賠評估項目 輸尿管鏡取石術出線

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白內障手術之後，下一個可作通案「融通理賠」的手術即將出爐。據知情人士指出，衛福部與金管會已開出了清單，五大手術列榜清單項目，並已要求壽險公會召壽險業者開會討論關於這五大手術項目是否能繼白內障手術之後，作成通案理賠，最後在業者討論之後，決定「五選一」，由「輸尿管鏡取石術」出線，成為繼白內障手術之後，第二個可獲得壽險業者「住院手術改門診手術」通案融通理賠的手術項目。

據指出，壽險公會這場會議是在今日上午召開，而會議來得又快又急，金管會先是在上周四火速通知壽險公會，隨即公會在周五發函全體壽險業者在周二開會，對此許多業者特別在周一趕忙請教醫界專案的意見。至於衛福部與金管會保險局所開出的清單，有哪些項目列榜？知情人士指出，在清單上，有子宮肌瘤的切除，還有疝氣修補、還有乳房肌瘤切除，還有輸尿管鏡取石術、甲狀腺腫瘤切除等五大項目，但之所以只有輸尿管鏡取石術獲得業者的共識，有兩大原因，其一，該手術術式簡單，只有三種術式；其二，目前的住院改門診的通案性最為全面。

保險業者主要依照「已高度門診化、醫療常規穩定、爭議較少」這三個條件來討論手術被放行通案融通理賠的可行性。一位業界人士私下指出，輸尿管鏡取石術在通案性及術式簡單這兩大特性之下，開放通案融通理賠較不會有爭議，不像其他手術。一家業界人士舉例，像子宮肌瘤的切除看似簡單，但術式卻有十幾種，太過複雜。壽險業者問過醫界專家之後，認為輸尿管鏡取石術的通案性最高，至於其他4種，門診的通案性仍有限，亦即，許多情況之下仍必須住院，因此，決定先放行輸尿管鏡取石術。

金管會主委彭金隆先前曾經提出對住院手術轉門診手術的「融通理賠」，提出了二大核心原則，包括了對價衡平，以及公平合理，前者意即業者既已收取保費，就應提供合理保障，後者則把重點著重於不因醫療技術進步，使舊保戶保障反而縮水。

而白內障手術，由於早期都一定要住院才能進行，因此業者在設算保費之時，原本就有把對應的理賠支出算進去，因此當從住院改成門診手術理賠時，這樣的融通理賠就符合業界所謂的「對價衡平性」，同樣的輸尿管鏡取石術也一樣。

據悉，業者之所以不願意對太多手術項目大放送，在會中也特別提出了忠於契約和「公平待客」原則，因為倘若項目放太寬廣，對於很多未被放行手術項目的保戶，反而會以「公平待客」來質疑為何自己的手術項目未被放行。一位業界人士也表示，並非其他手術就不會融通理賠，只是不會作成通案處理，而是會採取個案融通的方式。

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