C肝感染爆發 疾管署搞錯方向

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新北市板橋區安泰淞鶴診所出現C肝感染爆發事件，這是繼台灣1960至1970年代頻繁出現的C肝村事件的現代翻版。雖然已經隔了50年以上，同樣的落後感染爆發事件再度出現，顯示台灣的衛生監管制度仍有很大的與時俱進的空間。

為什麼說C肝感染爆發是監管落後的象徵，因為問題出在重複使用針具。以前C肝村通常是出現全村只有一名開業醫師，沒有競爭，也沒有新知識的灌輸，重複使用針具很常見。即使在那個年代，如果同個地區有其他醫師進入開業，彼此的競爭就會帶入不能共用針具的觀念，也不會出現C肝村。

隨著醫學進步，不能共用針具的觀念已經深入每個醫師的職業行為時，類似的C肝村事件就再也沒有發生了。由於不能共用針具的觀念已經深植人心，衛生監管對此也慢慢疏忽了。更可怕的是，監管的理論基礎也跟著扭曲，使得監管的力氣用在了錯誤的地方，怪不得才又爆發了類似C肝村事件。

監管方向錯誤，從這次事件疾管署的官方調查報告就可看出端倪。調查報告中洋洋灑灑地列了9點缺失，但矛頭都指向「針扎」，而不是共用針具。共用針具在現代醫學中不會發生，所以監管會查不到，但會以另一種方式呈現，「共用輸液」。這也是台灣靜脈毒癮愛滋幾乎百分百C肝陽性的原因。在現代醫院或診所中，會因為要節省醫材、降低成本，例如顯影劑、營養添加液、抗生素等，沒有落實單瓶單用或每次抽取都同時換針頭與針管。只要執行注射的病患中有一人是C肝就很容易傳播給其他病人。這些行為都很難在事後稽核中查到，除非查核人員能細心問診明察秋毫才能問出端倪。

C肝現代版的另一爆發地點為血液透析室，這地方的護理同仁都很幹練，不會有針扎及共用針具，但仍是C肝爆發的重災區。原因在於沒有注意到終末消毒及換藥車進病人單位，因為C肝病毒會經由血壓計束帶、病人周邊環境汙染而傳播。這些點也都不是衛生監管的重點，所以才會三不五時仍會出現個案。

疾管署的C肝調查報告完全沒有找到重點，難保這種古老的感染爆發事件以後不會繼續發生。連調查人員都能如此不食人間煙火，例行查核人員當然更不用說了。這也要怪我們的疾管署都沒有關注台灣本土的疫情，1960至70年代的C肝村調查報告，如果能夠多看一眼，或者多看看臨床有沒有很多C肝針扎成功的案例，就可以避免把「針扎」與「共用針具」混為一談的笑話。

疾管署應是台灣人的疾管署，不要讓台灣再出現這種「低級」的感染爆發才是疾管署該做的事。（作者為中華民國防疫學會理事長）

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