心衰竭出院後照護別斷線 北醫跨團隊管理助患者生活品質提升

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〔記者羅碧／台北報導〕心衰竭患者即使病況穩定出院，仍可能因服藥不規律、飲食控制不佳或缺乏持續追蹤，再度急性發作住院。台北醫學大學附設醫院推動心衰竭跨團隊整合照護，追蹤93名患者發現，接受6個月照護後，患者心臟功能、心衰竭症狀、自理能力及生活品質均明顯改善，6個月內再住院率為11.8％，1年死亡率為1.1％，服藥配合度不佳比例更從31％大幅降至2.4％。

台北醫學大學附設醫院(簡稱北醫附醫)今(8)天舉行第3屆「台北醫學會」研討會，適逢創院50週年，大會以「傳承五十、願景成實」為主軸，聚焦創新醫療、智慧醫療、品質醫療、急重症前端治療及未來醫學教育等議題，並分享心衰竭全程照護成果。

北醫附醫心臟內科醫師陳彥舟表示，院內整合心臟內科、腫瘤科、護理及藥師成立腫瘤心臟團隊，建立從治療前風險評估、治療中監測至治療後長期追蹤的完整照護模式，成功提升患者治療遵從性。

由於心衰竭患者常面臨反覆住院、生活功能下降及死亡風險增加等挑戰，治療不能只停留在住院期間。北醫附醫心臟內科醫師徐千彙指出，院內進一步整合心臟內外科醫師、護理師、個案管理師、藥師、營養師、物理治療師及復健團隊，並由遠距醫療中心成立心衰竭團隊，透過「OneTeam個案管理系統」及專任個管師全程追蹤。

團隊會依患者需求提供疾病衛教、用藥檢視、營養指導、個人化運動處方，並進行定期電話追蹤及居家生理監測，讓患者出院後仍能持續接受照護。

徐千彙表示，2020年7月至2022年12月共有93名心衰竭急性後期患者參與整合照護計畫。結果顯示，接受6個月跨團隊照護後，患者心臟功能、心衰竭症狀、自理能力、營養狀態及生活品質均明顯改善；6個月內再住院率為11.8％，1年死亡率為1.1％。

值得注意的是，患者服藥配合度不佳比例由31％降至2.4％，整體生活品質平均分數也從77.1分提高至87.4分。北醫表示，希望以此為基礎，將心衰竭照護從單次治療推進至全病程管理，建立具延續性與韌性的整合照護模式。

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